О Б Р А З Е Ц

Директору
ЧУ ДПО «Центр профессиональной подготовки»
М.В. Жабиной

Заявка 
ООО  «  *****  » направляет специалистов на  предаттестационную подготовку по учебным программам курса «Промышленная, экологическая, энергетическая безопасность, безопасность гидротехнических сооружений».
Сведения
о руководителях и специалистах, направляемых на предаттестационную подготовку
Группа организации* с указанием штатной численности	Наименование организация. 	Адрес организации 	ИНН организации	Телефон/факс, E- mail:	Фамилия, имя, отчество	Занимаемая должность 	Причина аттестации 
(первичная, периодическая, внеочередная)	Области аттестации с указанием шифрового номера тестовых заданий  
(см. в Приложении к форме заявки на 6 л.)
	
								А	Б.1 … Б.12	В	Г.1… Г.3	Д	
3 я группа, 424 чел.	ООО  «…****…»	460006, г.Оренбург, ул. …….	5610010070		Петров Иван Иванович	Главный энергетик
	первичная	А1	Б 1.2
Б 1.4
Б 7.2
Б 9.31

	-	-	-	
3 я группа, 424 чел.	ООО  «…****…»	460006, г.Оренбург, ул. …….	5610010070		Степанов
Игорь Викторович	Главный инженер 	периодическая	А1	Б 8.11

	-	-	-	
*Группа организации:
•	1я  - 5000 и более человек;
•	2я . - от 1000 до 4999;
•	3 я  - менее 1000;
•	4 я  - экспертные организации;
•	5 я  - иностранные организации; 
•	6я  - организации,  осуществляющие предаттестационную подготовку руководителей и специалистов;
7 я – организации, в которых по согласованию с территориальным органом Ростехнадзора не создается аттестационная комиссия
По завершении подготовки  прошу провести тестирование слушателей по тестам, утвержденным Ростехнадзором, и подготовить проекты протоколов аттестации и удостоверений, по формам, установленным в РД-03-19-2007. 

Сведения об организации, для заключения договора

Полное наименование  организации, вид 		
Вид деятельности (проектирование; строительство; эксплуатация ОПО; монтаж и наладка техустройств  на ОПО; ремонт, наладка, испытания оборудования, зданий и сооружений; изготовление, ремонт и техобслуживание техустройств, применяемых на ОПО), нужное выбрать		
ФИО руководителя организации		
Должность руководителя организации, подписывающего договор		
Контактное лицо по организационным вопросам		
Телефон/факс, код города		
Юридический адрес организации		
Почтовый адрес организации		
E-mail		
ИНН		
КПП		
Банк, р/с		
к/с		
БИК		
Оплату за оказанные услуги гарантируем в размере, установленном договором. 

Руководитель  ООО «…*****…»                              подпись                                        инициалы, фамилия   
                                                                                                                                                            
Контактное лицо     _________________ имя, фамилия
т/факс (сот.) __________;  E-mail:__________